一项针对违法违规使用医保基金的整治行动正在全国范围内展开。
4月22日，国家医保局发布公告，面向全社会公开征集问题线索，群众举报经查证属实最高可获20万元奖励。就在前一天（4月21日），有媒体曝光湖南、河南等地10余家连锁药店存在串换药品、伪造处方、规避监控等违规套取医保基金行为，涉及养天和、老百姓大药房等知名品牌。湖南省医保局已紧急约谈涉事门店并完成现场核查，确认违规情况属实；郑州市医保局已成立联合调查组展开调查，并将依法依规严肃处理。
事实上，此类手法并非首次曝光。一心堂、北京同仁堂等连锁药房企业近年多次因串换药品、协助套刷医保账户等行为被约谈或处罚，个别门店甚至在约谈后仍被查出问题。
为何在持续打击下，医保药店违规行为仍屡禁不止？药房行业资深人士表示，核心原因在于自费购药比例大与药店利润空间被压缩的双重叠加——目前零售药店中约60%的交易为消费者自费购药，为“串换”操作提供了土壤；而药品加价受限、经营成本高企，则成为部分药店铤而走险的动力。尽管涉事药店纷纷表示已开展自查自纠，但在业内看来，动力源头未除，仅靠自查恐难遏止违规乱象。
一项针对违法违规使用医保基金的整治行动正在展开。
4月22日早，国家医保局发布信息，为深化医保基金管理突出问题整治，充分调动广大人民群众参与医保基金监管的积极性、主动性，全国各地医保部门陆续发布公告，面向全社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索，接受群众举报监督，举报线索经查证属实，将按规定给予奖励，最高奖励20万元。
《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》明确提出，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。目前，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均建立了举报奖励制度，2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元。
记者注意到，今年以来，甘肃省、海南省、河北省、天津市等均陆续发布了公开征集违法违规使用医疗保障基金相关问题线索的公告。
就在国家医保局发布上述整治行动前，4月21日，中国新闻网报道，记者在走访湖南、河南等地30多家连锁药店的过程中，发现其中10多家存在违规套取医保基金行为，涉及养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房、益民大药房等多家知名连锁药店。
具体违规行为包括：化妆品、保健食品被串换为“药品”结算；以“买药赠药”方式促销处方药；店员熟练规避监控、伪造处方、搭配“串药方案”；部分人员长期协助他人代刷医保卡，已形成固定操作模式。记者购买的妆字号护肤品及零食，在医保结算明细中却显示为“气血康口服液”“阿胶黄芪口服液”等丙类药品。在河南郑州多家老百姓大药房，医保违规乱象延伸到处方药管理领域。无处方、超量购买均可绕过监管完成医保结算。
记者在暗访时发现，为掩盖痕迹，一些药店已形成一套成熟的“平账”套路。其操作方法主要有两种：一是通过虚报药品损耗、退货或重复使用已核销药品追溯码，人为调整进销存数据，使系统账面与实物库存看似一致。二是自费购买该医保药品的交易不录入医保系统，用这部分真实销售的药品库存与追溯码填补库存缺口。
据新华社报道，4月21日下午，湖南省医保局已完成涉事药店的紧急约谈，并已督促相关市州完成了涉事药店（门店）现场检查。经核查，本次媒体报道涉及怀化、衡阳、邵阳、株洲4个市10家医保定点药店。包括养天和大药房、老百姓大药房、老百姓健康药房等知名连锁门店。
据初步调查，媒体曝光情况属实，涉事10家药店存在串换、代刷卡结算等违约违规问题，10家药店查实问题总计涉及支出职工个人账户资金3267.14元，暂未发现涉及医保统筹基金。
值得注意的是，报道中提到的相关行为和手法并非首次曝光。
2024年6月，国家医保局公告称，国家医保局基金监管司对另一药房上市公司一心堂有关负责人进行了约谈。因医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。
在被约谈后的半年时间里，一心堂个别门店依旧被查出违规使用医保基金事件。例如，2024年12月云南楚雄州专项检查组对姚安县各定点医疗机构开展专项检查，发现一心堂姚安环城南路连锁店在2023年1月1日至2023年12月31日期间，存在违反诊疗规范超量开药等问题，涉及违规使用医保基金6291.89元。
在另一起案例中，2025年5月，江西省赣州市医保局直属分局根据投诉举报线索，对赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店、赣州呈祥大药房有限公司开展现场检查发现，上述两家定点零售药店存在伪造处方、将保健品串换成医保药品报销等欺诈骗保违法行为，以及将医保目录外药品串换成医保药品纳入医疗保障基金结算等违法行为，共计造成医保基金损失共计27711.63元。
2025年11月14日，国家医保局公布了数起药店骗取医保基金典型案例，其中北京同仁堂三亚两分店协助套刷医保账户案涉案金额达330万余元。医保部门已暂停或终止涉案定点医药机构相关人员医保支付资格。
药店违规套取医保基金存在时间长、发生范围广，在医保局等相关部门的持续打击下，为何仍屡禁不止？
药房行业资深人士接受《每日经济新闻》记者（以下简称“每经记者”）采访时表示，核心原因在于自费购药比例大和药店利润空间被压缩的双重叠加。
他分析称，目前全国零售药店中医保刷卡金额约占销售总额的40%，剩下60%为消费者自费购买医保目录内的药品，非医保目录的药品、保健品等。这一结构为“串换药品”等违规行为提供了操作空间：药店可将消费者自费购买的医保内药品信息留存，待他人购买高利润保健品时，再将此前留存的药品信息“狸猫换太子”式地刷入医保系统。
在他看来，这一模式得以长期存在，关键在于绝大多数消费者没有养成购药后扫码查验药品追溯码的习惯。若每笔交易都能被消费者主动核验，系统就可能因同一药品码被重复使用而触发预警。
与此同时，药店面临的经营压力也是其“铤而走险”套取医保资金的原因之一。上述药房行业资深人士指出，国家集采、省级联采药品在药店通常不允许加价或加价幅度极低（部分地区上限为15%），难以覆盖房租和人工成本。相比之下，保健品等非医保产品利润更高，成为部分药店铤而走险的动力。
针对近期关于药品全周期价格管控、医保局整治药店违规套取医保资金等政策动向，前述药房行业资深人士认为这释放出监管进一步收紧的信号。零售药店未来将被要求对标公立医疗机构的价格水平，利润空间将被持续压缩。他建议药店应主动降低医保刷卡在整体销售中的占比，并从“卖药场所”向“健康驿站”转型，探索慢病管理和健康服务。
他还强调，医保基金监管正从人工审核转向系统自动比对。监管部门不断更新规则库，一旦刷卡记录触发预警，将自动生成线索供核查。未来违规操作的空间将越来越小，行业将面临洗牌，部分药店可能被淘汰。
眼下，多家被处罚的药店称已开展自查自纠。老百姓大药房方面回复每经记者称，“我们诚恳接受监管部门和媒体监督，对个别门店医保违规问题深表歉意。公司高度重视医保合规管理，已第一时间全面开展自查自纠、闭环整改，持续强化医保合规体系建设，保障医保基金安全及公众用药安全。衷心感谢监管部门、媒体及公众的监督”。但药店违规套取医保资金的动力源头，并非一场场自查自纠可以遏止。
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